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【南山述評】新型冠狀病毒流行下支氣管哮喘患者如何用藥和預防感染

2020-02-26 廣州呼吸健康研究院 96

自2019年12月起,湖北省武漢市發現了多例病毒性肺炎,2020年1月7日,經實驗室檢測為一種新型冠狀病毒,1月12日,世界衛生組織正式將其命名為“2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)”。此后在全國各地及其他國家也陸續發現了新型冠狀病毒感染肺炎(簡稱新冠肺炎)。截至2月25日24時,新型冠狀病毒感染性肺炎確診病例45604例,疑似病例2491例,現有重癥病例8752例,累計死亡病例2715例,累計治愈病例29745例。疫情仍然非常嚴峻。


支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥,此種炎癥常伴隨氣道反應性增高,導致反復發作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀,多在夜間和(或)凌晨發生,此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞,可以自行或通過治療而逆轉。


雖然哮喘最重要的激發因素是吸入變應原,但呼吸道病毒感染與哮喘發作有密切關系,因此如果哮喘合并2019-nCOV感染很有可能導致哮喘失去控制,出現喘息氣促加重,加上哮喘患者本身處于免疫過激狀態,在此基礎上發生新冠肺炎會進一步加重機體的免疫紊亂,繼發呼吸衰竭,甚至炎癥風暴,患者焦慮應激加重,形成原發病和繼發感染的惡性循環,后果嚴重。


研究發現,哮喘患者最容易感染鼻病毒和流感病毒,與固有免疫中干擾素分泌不足,對病毒應答不足有關,目前2019-nCOV是一種全新的病毒,因此哮喘患者較健康人更應注重防護,那么哮喘患者應該如何自我防護,如何用藥和預防感染?



01

呼吸道病毒感染可能會導致哮喘加重



盡管目前未有2019-nCoV感染導致哮喘加重的報道,但已有的研究顯示呼吸道病毒性感染是哮喘發作的最常見原因。國外有報道哮喘癥狀加重通常出現在病毒性感冒后48小時內,且持續至少2周,最常鑒定到的病毒是鼻病毒。


哮喘患者并不是比非哮喘的健康人更容易感染呼吸道病毒,然而,他們在發生呼吸道病毒感染時會出現更嚴重、持久的下呼吸道癥狀和氣道阻力增加。對于因呼吸道病毒感染誘發喘息的兒童或成人,建議備沙丁胺醇必要時吸入,在出現呼吸道感染癥狀時尚未發生哮喘前即可就診治療。



02

常規的個人防護包括:



1、減少外出。在新冠肺炎疫情下,人群普遍易感,哮喘患者應減少外出受感染的機會,避免前往疫區,避免接觸發熱或有呼吸道癥狀的患者,避免去人群密集的、通風不良的場所,減少走親訪友和家庭聚會,外出到公共場所及乘坐公共交通工具時必須佩戴口罩。


2、注意手衛生。新冠肺炎診療方案(試行第五版)指出,接觸傳播也是2019-nCOV的主要傳播途徑。若手接觸了被新型冠狀病毒污染的物體,再接觸眼、鼻、口腔等粘膜,就有可能會導致感染發生,所以注意手衛生也是重要的一個環節。洗手時應注意使用肥皂、香皂、洗手液等清潔用品,并用流動水沖洗,時間不應少于20秒(可邊洗手邊念“生日快樂”歌重復2遍)。


3、室內清潔、通風。有報道在確診患者家中門把手上發現了2019-nCOV核酸,提示須注意家居環境清潔和通風。家中地板、桌椅、電話機、手機、開關、水龍頭、門把手等地方應經常進行清潔消毒,紫外線、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。注意室內空氣流通,每天開窗通風數次,保持空氣新鮮,不要因為寒冷忽視了通風。



03

哮喘患者需要重視疫情期間用藥和自我管理



支氣管哮喘是一個需要長期持續治療的慢性氣道炎癥性疾病,依從性不好是中國哮喘患者控制不良的常見原因,因此堅持ICS治療是至關重要的一環,患者不能因為擔心疫情取藥不便而擅自停藥或更改劑量,凡是調整方案均要返院復診或得到專業醫生的遠程復診。哮喘控制的評估方法包括癥狀評分,肺功能測定,氣道炎性指標(誘導痰,FeNO)。患者可在家做ACT問卷,而后兩者在目前情況下檢查有交叉感染風險,不利于疫情防控,故暫緩進行,但峰流速儀價格便宜,便于攜帶,適合患者在延遲復診期在家每日客觀監測氣流受限情況,電子峰流速儀還可以把數據直接傳送給主管醫生,便于醫生監控病情和指導用藥。



04

如何區分哮喘癥狀與新型冠狀病毒感染




哮喘的癥狀主要有反復發作性喘息、胸悶,伴咳嗽咳痰等癥狀,一般既往已有類似發作,還會伴有鼻塞流涕等過敏性鼻炎等癥狀。新冠病毒急性起病,一般有發熱、乏力、干咳等癥狀,進而出現呼吸困難,并且有流行病學史,胸片或CT會有滲出表現(輕型影像學可無肺炎表現),兩者的癥狀及病史不同。但在疫區或有新冠肺炎密切接觸的哮喘患者如果出現發熱伴有胸悶、氣促、咳嗽等呼吸道癥狀需要跟新冠病毒感染鑒別,需要做血常規、胸部CT檢查以及新冠病毒病原學檢測。




05

疫情期間關于哮喘患者的奧馬珠單抗治療問題



一 疫情期間,若患者無法按時接受奧馬珠單抗治療,應該如何處理?


過敏性哮喘患者是病毒易感人群,做好隔離的同時應盡可能堅持規范治療。對于無法到醫院進行規范奧馬珠單抗注射的患者,應根據患者情況判斷是否需加用其他哮喘控制藥物;同時應提醒患者嚴密監控自身哮喘控制情況,如果出現癥狀加重及時就醫或向醫生咨詢;在情況允許時,請提醒患者盡快到醫院復診接受恢復奧馬珠單抗治療。


二 預防新冠肺炎,增強自身免疫力非常重要,奧馬珠單抗治療會降低免疫力嗎?


IgE是過敏性哮喘氣道炎癥的核心,IgE在人體中的病理生理作用包括介導過敏反應,參與抗寄生蟲的宿主防御,同時還可減弱機體抗鼻病毒免疫應答。奧馬珠單抗作為治療重度過敏性哮喘的有效藥物,主要機制是結合游離IgE,阻斷IgE與肥大細胞或嗜堿粒細胞上的高親和力受體的結合。它主要對機體帶來這三方面影響:


①奧馬珠單抗對過敏性疾病中免疫反應的影響:降低異常升高的游離IgE,阻斷下游炎癥反應瀑布,對包括過敏性哮喘在內的多種過敏性疾病有治療作用;


②奧馬珠單抗對抗寄生蟲免疫應答的影響:有隨機對照研究顯示奧馬珠單抗治療不增加寄生蟲感染概率,但IgE可能參與一些蠕蟲感染的免疫應答。蠕蟲感染高風險患者應謹慎用藥;


③奧馬珠單抗對抗鼻病毒免疫應答的影響:IgE與樹突狀細胞表面受體結合,影響樹突狀細胞分泌干擾素α,使用奧馬珠單抗治療可拮抗游離IgE,恢復樹突狀細胞分泌干擾素的功能,抑制鼻病毒復制;


所以從目前看,過敏性哮喘患者應用奧馬珠單抗治療不會降低患者的免疫力。對臨床研究中患者血液樣本的分析以及體外研究結果顯示,奧馬珠單抗可以抑制病毒復制、改善抗病毒應答,降低病毒感染誘發的哮喘急性發作,但此類數據有限,且僅限于針對鼻病毒的應答效果;此外,奧馬珠單抗治療只能改善鼻病毒感染后的抗病毒應答,無法預防鼻病毒感染。加上目前我們對于新型冠狀病毒,我們的認識仍十分有限,沒有任何數據顯示奧馬珠單抗對此有效。不建議將奧馬珠單抗作為治療或者預防新型冠狀病毒感染的藥物使用。


綜上所述,在新冠肺炎疫情下,哮喘患者應做好個人防護,重視疫情期間的用藥自我管理(包括病情監測、基礎用藥和奧馬珠單抗),如有發熱,喘息,咳嗽咳痰等癥狀加重時無須太過恐慌,草率懷疑自己罹患新冠肺炎,應當及時咨詢醫生或到醫院就診。



06

新型冠狀病毒流行期間有關脫敏治療相關問題



1、 接受脫敏治療的哮喘患者在居家隔離的情況下如何用藥?


應對哮喘和過敏性鼻炎需提高警惕,特別是有患兒的家庭。在不前往醫院的前提下,首先可以通過回避過敏原、藥物治療來控制病情。哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。控制藥物:通過抗炎作用達到控制哮喘的目的,需要每日用藥并長期使用,主要包括吸入性糖皮質激素(ICS)、白三烯調節劑、全身性激素等。緩解藥物:按需使用,用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀,常用的有速效吸入β2-受體激動劑、吸入抗膽堿能藥物等。兒童哮喘的發病率一般會比成人高,在用藥方面應更加謹慎,兼顧藥品長期使用的安全性,選擇兒童容易接受的劑型。比如孟魯司特鈉的顆粒劑及咀嚼片。


但要注意,當控制藥物、緩解藥物均不能很好控制癥狀、或者癥狀有加重趨勢時,還是應該及時于呼吸專科門診治療,但要注意醫院人群聚居地方的做好個人防護措施,如戴口罩、注意手衛生等。


2、 脫敏治療的哮喘患者在疫情期間如何做好自我監測?


① PEF的自我監測:呼氣峰流速(PEF)的測定就是一種簡易可行的方法,適合于患者在家中進行。所謂呼氣峰流速,就是用力呼氣時,氣流通過氣道的最快速率,常常直接反映氣道的通氣功能情況。正常人體有一定的生物鐘規律,人體的某些代謝功能會隨時間的變化有一定改變。正常人呼氣峰流速一般在清晨最低,下午最高,但晝夜變異較小。


堅持每天定時測定自己的峰流速,繪成圖表,可以掌握哮喘發作規律,并根據峰流速的變化調整用藥,大大減少發作的次數,也減輕發作程度。


② ACT(哮喘控制測試)評分:哮喘控制測試是哮喘治療過程中監測和評估哮喘病情的有效工具。每4周(或1月)評估一次。對于調整治療方案和鞏固療效非常有益。滿分25分,分數越高,代表控制的越好。


③ 哮喘日記:通過哮喘日記,患者可以總結和分析發作與治療的規律,并據此選擇和調整藥物。日記中可記錄如下類容:誘發因素:氣溫、濕度和空氣污染情況;癥狀:喘息、咳嗽、活動受限、夜間憋醒;用藥情況:控制用藥、急救用藥等。上述情況有利于醫師精準掌握患者的控制情況。


3、疫情期間脫敏治療如何進行?


目前新冠肺炎疫情的防控工作正處于關鍵時期。根據國家疫情防控有關部署,為防止疫情擴散、保證患者安全,避免在醫院內較長時間逗留造成交叉感染。部分接受脫敏治療的患者,治療訪視時間可能會超窗。目前尚無針對脫敏治療中斷后的調整方案進行的相關研究。我們結合國際指南、藥物說明以及本科室的經驗,總結如下調整方案:


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對于將要或擬開展脫敏治療的新患者,目前不建議在新冠狀病毒感染大規模流行期間進行脫敏治療,脫敏治療可暫緩進行。對于正在接受脫敏治療的患者,應該聽從治療中心醫務人員囑托的注意事項,做好個人衛生防護,避免交叉感染,防止疫情擴散。



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